「器官捐贈撤回書」線上簽署

*推廣單位:
*簽署人:
*國民身分證統一編號
電子郵件:
*出生年月日: 中華民國
*聯絡電話: (範例:02-12345678#1234)
*手機: (範例:09XX-123456)
*通訊地址:

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請問您撤回器官捐贈
的原因(可複選):






*申請日期: 中華民國
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