「器官捐贈同意書」線上簽署

※您器官捐贈的意願,健保局將會加註於您的健保IC卡。

備註: -號為必填(若資料不齊,將無法辦理)
-填寫完成後,請將申請內容列印,於簽署欄簽名,回寄本單位始完成本次申請
-若您尚未年滿20歲,請於回函簽名時,亦經法定代理人同意簽章後回寄本單位始完成本次申請

*推廣單位:
*簽署人:
*國民身分證統一編號:
*出生年月日: 中華民國
*聯絡電話: (範例:02-12345678#1234;09XX-123456)
*聯絡地址:


請輸入住址格式如:新北市 萬里區 207-92 開元路35號4樓
*申請日期: 中華民國
法定代理人:
國民身分證統一編號:
*本人:
簽署原因:
(限定37個字以內)
給家人的話:
(限定37個字以內)
願意捐贈器官(組織)
項目:(可複選):