「預立選擇安寧緩和醫療意願書」線上簽署

※您預立選擇安寧緩和醫療的意願,健保局將會加註於您的健保IC卡。

備註: -號為必填(若資料不齊,將無法辦理)
-填寫完成後,請將申請內容列印,於簽署欄簽名,回寄本單位始完成本次申請

*推廣單位
*抉擇項目:

接受 安寧緩和醫療
接受 不施行心肺復甦術
接受 不施行維生醫療
同意 將上述意願加註於本人之全民健保憑證(健保IC卡)內

*本人: *簽署人:
*國民身分證統一編號:
*住(居)所:

請輸入住址格式如:新北市 萬里區 207-92 開元路35號4樓
*電話: (範例:02-12345678#1234 ;09XX-123456)
*出生年月日: 中華民國
*填寫日期: 中華民國
*有無在場見證人(一)?

*有無在場見證人(二)?

*有無需要法定代理人?

*有無醫療委任代理人?

*請提供訊息,作為宣導參考用?
教育程度:
職業:
宗教:
安寧療護訊息獲得之管道:
(可複選)
衛生機關宣導/機關名稱:
社團活動 /社團名稱:
報章雜誌 親朋好友 電視 網路 廣播 宣導單張 其他

* 註記手續辦理成功時,請回復通知簽署人?

其它附註:
* 安全驗證碼: 安全驗證碼 更新 更新

申請(列印)  |  預立選擇安寧緩和醫療意願書下載