「預立選擇安寧緩和醫療意願書」線上簽署

※您預立選擇安寧緩和醫療的意願，健保局將會加註於您的健保IC卡。

備註： -＊號為必填（若資料不齊，將無法辦理）
-填寫完成後，請將申請內容列印，於簽署欄簽名，回寄本單位始完成本次申請

*推廣單位
*抉擇項目：

接受 安寧緩和醫療
接受 不施行心肺復甦術
接受 不施行維生醫療
同意 將上述意願加註於本人之全民健保憑證（健保IC卡）內

*本人： *簽署人：
*國民身分證統一編號：
*住（居）所：
－
請輸入住址格式如：新北市　萬里區　207-92　開元路35號4樓
*電話： (範例：02-12345678#1234 ;09XX-123456)
*出生年月日： 中華民國 年 月 日
*填寫日期： 中華民國 年 月 日
*有無在場見證人(一)？
*有無在場見證人(二)？
*有無需要法定代理人？
*有無醫療委任代理人？
*請提供訊息，作為宣導參考用？
教育程度：
職業：
宗教：
安寧療護訊息獲得之管道：
（可複選）
衛生機關宣導／機關名稱：
社團活動 ／社團名稱：
報章雜誌 親朋好友 電視 網路 廣播 宣導單張 其他

* 註記手續辦理成功時，請回復通知簽署人?

其它附註：
* 安全驗證碼： 安全驗證碼 更新 更新

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